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 FAQ : la Cirrhose Biliaire Primitive

Hôpital Saint Antoine
Service d'Hépatologie
Bât. J. Caroli - 8ème étage
184, rue du Fg Saint Antoine
75571 PARIS CEDEX 12

 
Traitement de la CSP
 

La méconnaissance de la pathogénie de la CSP est un obstacle important à l’élaboration de propositions thérapeutiques rationnelles.

En outre, l’évaluation des traitements est gênée par l’hétérogénéité et la relative rareté de la maladie.
De ce fait, la plupart des essais thérapeutiques n’ont inclu qu’un petit nombre de malades, souvent graves et suivis sur des périodes assez courtes.

Différents traitements immunosuppresseurs ou à visée antifibrosante, incluant notamment la D-penicillamine, les corticoïdes (dont le budésonide), la ciclosporine, le méthotrexate et la colchicine ont été testés dans des études ouvertes ou randomisées sans qu’aucun d’entre eux ne fasse la preuve de son efficacité.

 L’acide ursodésoxycholique (AUDC) est la principale proposition thérapeutique.
En raison de la similitude avec la cirrhose biliaire primitive, l’AUDC a été testé à la même posologie (13-15 mg/kg/j) chez les patients ayant une CSP. Une étude contrôlée portant seulement sur 14 malades et plusieurs études pilotes ont montré une amélioration biologique sous AUDC.

L’étude randomisée la plus importante (105 patients, AUDC vs placebo) a confirmé l’effet sur la biologie (diminution de la bilirubinémie, de l’activité des phosphatases alcalines et des transaminases, augmentation de l’albuminémie) mais n’a pas montré de bénéfice en terme de survie sans transplantation.

Toutefois, les patients inclus dans cette étude étaient à un stade avancé de la maladie. Des études récentes n’ayant pas inclus de patients avec hépatopathie décompensée ont apporté des arguments en faveur de l’administration de l’AUDC à une posologie plus forte. Dans une de ces études, randomisée en double aveugle AUDC (20 mg/kg/j) vs placebo, il a été observé une amélioration biologique et une moindre progression des lésions histologiques et cholangiographiques après 2 ans d’AUDC.

Ces résultats encourageants  n’ont malheureusement pas été confirmés par 2 grandes études randomisées. La première, menée en Scandinavie (AUDC [17-23 mg/kg/j] vs placebo) a inclut 209 patients suivis 5 ans. Il n’a pas été observé d’amélioration significative de la survie sans transplantation. Cependant, il existait une tendance en faveur de l’AUDC et des critiques méthodologiques importantes peuvent être formulées.

La seconde grande étude randomisée (AUDC [25-30 mg/kg/j] vs placebo) menée aux Etats-Unis vient d’être interrompue en raison d’une surmortalité dans le groupe AUDC (avec notamment majoration de l’hypertension portale). En conséquence, les très fortes doses d’AUDC (> 20 mg/kg/j) sont désormais déconseillées.

Quoiqu’il en soit, en pratique clinique, la quasi totalité des CSP reçoit actuellement de l’AUDC en raison notamment de sa très bonne tolérance. Un point important est le possible effet préventif de l’AUDC sur la survenue du cholangiocarcinome qui repose sur des arguments expérimentaux  et cliniques.

Un autre argument en faveur de l’utilisation de l’AUDC est extra-hépatique. En effet, deux études ont suggéré que la prise d’AUDC au long cours était associée à une diminution de la prévalence de la dysplasie colique chez les patients ayant une RCH associée à la CSP.


En résumé, dans l’état actuel de nos connaissances, une posologie d’AUDC d’environ 20 mg/kg/j semble indiquée pour les CSP à un stade précoce et de 13-15 mg/kg/j pour les stades avancés.


 

D'autres traitements peuvent être associés à l’AUDC dans 2 situations :

 sténose unique ou nettement prédominante au niveau du hile ou de la voie biliaire principale : dilatation au ballonnet et/ou prothèse biliaire temporaire par voie endoscopique ;

 présence d’arguments en faveur d’une hépatite auto-immune associée (en particulier, hépatite d’interface d’activité marquée) ou d’une cholangite à IgG4: corticoïdes (± azathioprine).

En dehors de ces deux situations, de nombreux traitements médicamenteux combinés ont été testés chez un petit nombre de malades sans mise en évidence de bénéfice clair sauf dans  un essai pilote étudiant l’association AUDC-prenisolone-azathioprine.

 Le traitement chirurgical se résume désormais pratiquement à la transplantation hépatique qui est la seule option thérapeutique pour les patients ayant atteint le stade terminal de leur hépatopathie.

Le bénéfice de la transplantation a été démontré par  comparaison de la survie observée chez les malades transplantés à celle prédite par un modèle pronostique en l’absence de transplantation chez ces mêmes malades.

Le taux de survie à 5 ans des CSP transplantées est supérieur à 70-80 % dans les séries récentes. Les indications reconnues de la transplantation sont :
     a) ictère prolongé avec bilirubinémie > 100 µmol/l ;
     b) épisodes répétés d’angiocholites mal contrôlées par les antibiotiques ;
     c) cirrhose décompensée.

La difficulté principale concerne le cholangiocarcinome.
Les résultats de la TH sont clairement très mauvais en cas de cholangiocarcinome manifeste en raison d’un taux de récidive habituellement très supérieur à 50%. Pour les « petits » cholangiocarcinomes tels que ceux découverts sur pièce d’hépatectomie (< 1 cm, sans atteinte ganglionnaire), les rares données de la littérature sont très contrastées avec des taux de survie à 3 ans variant de 30% à 90%. Ces éléments expliquent les attitudes non uniformes des équipes de transplantation.
Cependant, il existe un certain consensus sur les points suivants : le risque d’évolution vers le cholangiocarcinome ne constitue pas une indication (pas d’indication « prophylactique ») et un cholangiocarcinome patent est une contre-indication à la TH [sauf si < 3cm sans atteinte ganglionnaire et inclusion dans des protocoles thérapeutiques (radio, chimiothérapie pré transplantation) extrêmement stricts et sélectifs].

Longtemps sujet de controverse, la récidive de la CSP sur le greffon est désormais un fait bien établi. Cette récidive, de l’ordre de 20% à 5 ans, n’est toutefois pas une cause importante de décès ou de retransplantation.
Chez les patients transplantés ayant une RCH, une poussée de la maladie intestinale peut être observée malgré le traitement immunosuppresseur et une surveillance coloscopique au moins annuelle est nécessaire en raison d’un risque majoré de cancer du côlon.

Angiocholite et fièvre

Des épisodes fébriles ne sont pas toujours associés à une infection bactérienne et peuvent disparaître spontanément. Les infections bactériennes surviennent essentiellement en cas d'intervention sur les voies biliaires (endoscopique, radiologique ou chirurgicale) ou de présence de calculs dans la voie biliaire principale ou dans les voies biliaires intra-hépatiques.

Le traitement est antibiotique et, éventuellement, endoscopique interventionnel si des calculs sont présents dans la voie biliaire principale. Il est recommandé aux patients ayant déjà fait un épisode d'angiocholite de se munir d'antibiotiques (type quinolone) en cas de déplacement dans des zones faiblement médicalisées.

 

Traitement des symptômes et des complications de la cholestase chronique

Le traitement du prurit et de l'éventuel déficit en vitamines liposolubles n'a pas fait l'objet d'étude spécifique à la CSP.  Les règles générales sont préconisées : en première ligne : cholestyramine (4 à 16 g/j) prise à distance (2 à 4 heures) de l'AUDC ; en seconde ligne ; rifampicine à la posologie de 300 mg/j.

La maladie osseuse associée à la CSP a été peu étudiée. Malgré l'absence d'évaluation disponible, les recommandations faites dans la CBP peuvent être appliquées : ostéodensitométrie initiale puis tous les 2 à 4 ans, exercice et arrêt du tabac, apport de vitamine D et de calcium et, en cas d'ostéoporose démontrée, traitement par biphosphonates.

 

>> Conclusion

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